شرکت فن آوران دادگر سیستم

لطفا برای دانلود فرم استشهادیه محلی کلیک نمایید.

نسخه PDF

نسخه WORD

 

سازمان ثبت اسناد و املاك كشور

اداره ثبت اسناد و املاك شهرستان ...........

استشهاديه محلي

بدينوسيله از مالكين مجاور يا مطلعين ومعتمدين محل كه اطلاع كامل دارند، يك قطعه/يكباب ............... پلاك شماره............. فرعي از ................. اصلي واقع در بخش ............. با حدود مندرج در ذيل ملكي خريداري، متصرفي، موروثي دولت جمهوری اسلامی ایران بنمایندگی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی – دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی بیرجند مي باشد، مراتب را گواهي فرمايند.

آدرس دقيق متقاضي : ....................................................................................

محل امضا يا اثر انگشت

حدود مورد تقاضا:

شمالاً: ..........................................................................................................................................................................................

شرقاً: ..........................................................................................................................................................................................

جنوباً: ..........................................................................................................................................................................................

غرباً: ..........................................................................................................................................................................................

1. اينجانب .............. شهرت .............. فرزند ......... شماره شناسنامه ......... صادره ........ مراتب فوق را گواهي مي نمايم،                                         امضاء و اثر انگشت

 

1. اينجانب .............. شهرت .............. فرزند ......... شماره شناسنامه ......... صادره ........ مراتب فوق را گواهي مي نمايم،                                         امضاء و اثر انگشت

 

1. اينجانب .............. شهرت .............. فرزند ......... شماره شناسنامه ......... صادره ........ مراتب فوق را گواهي مي نمايم،                                         امضاء و اثر انگشت

 

1. اينجانب .............. شهرت .............. فرزند ......... شماره شناسنامه ......... صادره ........ مراتب فوق را گواهي مي نمايم،                                         امضاء و اثر انگشت

فقط صحت امضا يا اثر انگشت كه با علامت X مشخص گرديده، مورد گواهي است.

                                                                                    امضا و مهر سردفتر دفترخانه شماره ...............