شرکت فن آوران دادگر سیستم

الف) اين قسمت توسط كارفرما تكميل مي‌گردد:

نام و نام خانوادگي:

شماره كارگاه:

فعاليت كارگاه:

شماره و تاريخ اعلام بدهي:

آدرس كارگاه:

شرح اعتراض:

تاريخ:                                     امضاء كارفرما:

خواهشمند است در صورت امكان، قسمت زير را تكميل فرماييد.

نوع اعتراض

توضيحات

1

عدم شمول

R

2

نرخ حق بيمه

R

3

ميزان ضريب اعمالي

5

4

معافيت از حق بيمه پنج نفر از بيمه شدگان

5

5

دستمزد بيمه شدگان

5

6

دوره بدهي بيمه شدگان

5

7

تعداد بيمه شدگان

5

8

ساير موارد

R

تاريخ رسيدگي در هيأت بدوي: روز ......................... ماه ............................. سال ................ ساعت ......... تحل تشكيل جلسه رسيدگي:

نام و نام خانوادگي كارفرما:                                       امضاء كارفرما: